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Endometriosi

L’endometriosi (da endo, dentro e metra, utero) è una malattia cronica e complessa, originata dalla presenza anomala del tessuto che riveste la parete interna dell’utero, cioè l’endometrio, in altri organi quali ovaie, tube, peritoneo, vagina, intestino. Ciò provoca sanguinamenti interni, infiammazioni croniche e tessuto cicatriziale, aderenze ed infertilità. Ogni mese, sotto gli effetti degli ormoni del ciclo mestruale, il tessuto endometriale impiantato in sede anomala va incontro a sanguinamento, nello stesso modo in cui si verifica a carico dell’endometrio normalmente presente in utero. Tale sanguinamento comporta un’irritazione dei tessuti circostanti, che dà luogo alla formazione di tessuto cicatriziale e di aderenze.

Dolori pelvici

Il “Mal di Pancia” occasionale, cronico, ciclico, durante le mestruazioni o altre cause.

Diagnosi e Terapia

Il dolore pelvico è un sintomo comune. Può originare in organi pelvici o extrapelvici o può essere secondario a una malattia sistemica. A volte non viene trovata alcuna causa.

Il dolore pelvico può essere dovuto a un’emergenza chirurgica (p. es., la torsione di una cisti ovarica, una gravidanza ectopica, la rottura di un ascesso tubo-ovarico, un’appendicite, una perforazione intestinale). Il dolore pelvico cronico (che dura 6 mesi) può richiedere un intervento chirurgico e può essere debilitante.

Diagnosi

Stabilire se il dolore è ciclico o non ciclico può essere d’aiuto nell’accertarne la causa. Tuttavia, i disturbi che causano un dolore ciclico occasionalmente causano un dolore non ciclico e viceversa.

Anamnesi: un’anamnesi completa, che includa il tipo, la localizzazione, l’irradiazione, lo stato (stabile o d’intensità crescente o decrescente) e l’inizio (le circostanze e la repentinità) del dolore, può aiutare a identificare la causa . La paziente deve essere interrogata su qualunque fattore che aumenti o allevi il dolore e se il dolore è correlato alle mestruazioni, al movimento, alla minzione, alla defecazione, all’attività sessuale, al sonno o al mangiare.

L’anamnesi deve includere i pregressi interventi chirurgici e gli episodi di malattia infiammatoria della pelvi. La paziente deve essere interrogata circa il precedente trattamento del dolore e circa la sua efficacia. Deve essere raccolta una dettagliata anamnesi mestruale (che includa l’età del menarca, la regolarità dei cicli e la loro lunghezza, la durata delle mestruazioni e la quantità del sangue perduto). Si deve accertare se il dolore è iniziato con il menarca o se è relativamente nuovo.

Esame obiettivo: l’esame obiettivo generale può essere utile dal punto di vista diagnostico; p. es., un’alterata postura e le difficoltà alla deambulazione suggeriscono una causa muscolo- scheletrica.

L’addome è esaminato per la dolorabilità o per la presenza di masse. Se viene identificata una zona dolorabile, si deve chiedere alla paziente se il dolore è lo stesso del disturbo primitivo.

Esame pelvico: l’esame dell’introito vaginale include l’esame colturale di un campione ottenuto con un tampone di cotone per identificare agenti (p. es., Candida sp) responsabili delle sindromi del dolore vulvare, inclusa la vestibolite vulvare, una causa di dispareunia. Un esame digitale sequenziale per via vaginale della vescica, dell’uretra, della cervice, dei fornici, del retto e dei muscoli elevatori può aiutare a differenziare il dolore pelvico da un dolore dei muscoli dell’addome inferiore. Il dolore vescicale e uretrale, associato a disturbi come la cistite interstiziale, può essere evocato quando viene palpata la parete anteriore della vagina. Lo spasmo dei muscoli elevatori è presente se il dolore è avvertito quando sono palpati i muscoli elevatori dietro la parete posteriore della vagina. La valutazione della dolorabilità al movimento della cervice, del dolore nei fornici vaginali e della dolorabilità annessiale può aiutare a differenziare la malattia infiammatoria della pelvi o l’endometriosi dalle aderenze.

Durante l’esame bimanuale sono valutate le dimensioni dell’utero, la sua dolorabilità e mobilità. Un utero marcatamente ingrandito e voluminoso suggerisce la presenza di fibromi; un utero moderatamente ingrandito, pastoso e simmetrico suggerisce la presenza di un’adenomiosi. La fissità dell’utero può indicare la presenza di aderenze o di un’endometriosi. Una nodularità utero-sacrale (confermata dall’esame rettale) suggerisce la presenza di un’endometriosi. L’esplorazione rettale deve sempre essere eseguita e le feci devono essere esaminate per la presenza del sangue occulto.

Procedure speciali: i test di laboratorio sono di valore limitato nella valutazione delle pazienti con dolore pelvico. Deve essere eseguito un test di gravidanza sul siero o sulle urine. Nelle pazienti con sanguinamenti, la misurazione dell’Hb o dell’Htc identifica la presenza di uno stato anemico. La misurazione della VES o della proteina C-reattiva può aiutare a identificare un processo infiammatorio o infettivo.

L’ecografia può essere d’aiuto se l’esame fisico è difficile (p. es., se la paziente ha dolore) o se si sospetta una massa annessiale. Tuttavia, risultati ecografici inconcludenti possono confondere ulteriormente la diagnosi, causando il ricorso a test addizionali e/o a un intervento chirurgico non necessario.

La laparoscopia diagnostica è appropriata se la paziente ha un dolore importante e la diagnosi non è chiara, se una patologia è sospettata sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo o se la paziente non risponde o risponde scarsamente alla terapia medica (p. es., i contraccettivi orali, i FANS). La laparoscopia può confermare la diagnosi e fornire la documentazione istologica. Può confermare anche la presenza di un’anomalia anatomica della pelvi o degli organi addominali.

Terapia

Il trattamento deve essere mirato, se possibile, alla causa specifica del dolore. Tuttavia, il trattamento sintomatico con i FANS è spesso la sola possibilità. Le pazienti che hanno una scarsa o parziale risposta a un FANS possono rispondere bene a un altro. L’ipnosi aiuta ad alleviare il dolore pelvico dovuto a cause funzionali non suscettibili di trattamento chirurgico.

L’asportazione dei nervi utero-sacrali è riservata alle pazienti con un dolore pelvico centrale o una dismenorrea che non rispondono alla terapia medica. Le complicanze a lungo termine sono sconosciute. La neurectomia presacrale è riservata alle pazienti con dolore pelvico centrale, dismenorrea, dispareunia profonda o dolore sacrale che non rispondono alla terapia conservativa.

L’isterectomia è riservata alle pazienti con dolore pelvico cronico che non risponde al trattamento medico o chirurgico conservativo. Le pazienti senza malattia pelvica conosciuta devono essere informate che il dolore può permanere o anche peggiorare dopo l’isterectomia.

Il blocco dei nervi o la loro sezione possono essere di aiuto nelle neoplasie inoperabili, ma sono di scarsa utilità se sono presenti delle metastasi. Il blocco nervoso può essere eseguito, dopo gli esami, anche in alcune donne con sindromi dolorose croniche gravi di origine sconosciuta.

Dolore pelvico ciclico

Il dolore pelvico ciclico si verifica nel 30-50% delle donne in età riproduttiva; è grave abbastanza da interferire con le normali attività nel 10-15% dei casi. Il dolore ciclico può suggerire una causa pelvica, ma non tutti i dolori che si verificano durante il ciclo mestruale hanno un’origine pelvica. Può essere dovuto a disturbi che interessano altri organi addominali, a disturbi psicosomatici o a disturbi muscolo-scheletrici.

La sindrome premestruale (SPM) può causare un senso di peso pelvico o un senso di pressione e dolore al dorso, che si verifica 7-10 gg prima e scompare dopo l’inizio delle mestruazioni .

Il dolore intermestruale (importante dolore a metà del ciclo dovuto all’ovulazione) si verifica frequentemente. La rottura del follicolo e la conseguente irritazione del peritoneo (da parte del fluido e/o sangue proveniente dal follicolo rotto) può causare il dolore. Il dolore, sebbene talvolta grave, si risolve spontaneamente. Le pazienti devono essere monitorate e devono assumere dei FANS.

La dismenorrea (dolore correlato al ciclo mestruale) può essere primaria o secondaria (v. Cap. 235). La maggior parte delle donne ha una dismenorrea primaria in un qualche momento nel corso della vita. Il dolore è crampiforme o trafittivo ed è presente nei primi giorni del periodo mestruale. Può irradiarsi al dorso, alle cosce o profondamente nella pelvi. Occasionalmente, si verificano nausea o vomito. La dismenorrea secondaria può essere dovuta all’endometriosi o a una stenosi cervicale o, se associata con un flusso mestruale abbondante, alla presenza di fibromi , di un’adenomiosi o di grossi polipi endometriali. L’uso degli agonisti per il rilascio delle gonadotropine al fine di arrestare la dismenorrea secondaria associata con la SPM può essere d’aiuto per la diagnosi, ma il suo uso a lungo termine (> 6 mesi) richiede cautela e la somministrazione contemporanea di estrogeni esogeni. L’associazione di antidepressivi allevia il dolore attraverso un blocco nervoso periferico e una stimolazione centrale.

L’endometriosi può causare un dolore lieve o grave, probabilmente per l’irritazione delle fibre dolorose peritoneali . Nelle sue fasi precoci, l’endometriosi causa un dolore ciclico, che inizia diversi giorni prima delle mestruazioni e continua nei primi giorni del ciclo. Tuttavia, quando il disturbo diventa cronico, il dolore si verifica, di solito, in momenti diversi non correlati alle mestruazioni.

Dolore pelvico non ciclico

Di origine pelvica: un improvviso, importante dolore pelvico associato a una massa pelvica indica un grave disordine sottostante. Un utero incarcerato può causare un dolore pelvico acuto nelle fasi precoci della gravidanza ed è, di solito, associato con la retroversione e con aderenze pelviche. Anche la crescita improvvisa o la degenerazione acuta di un mioma uterino possono causare un dolore acuto.

Una gravidanza ectopica si manifesta con un dolore pelvico acuto, irregolarità mestruali e una massa annessiale .

Le cisti e le masse ovariche sono frequentemente asintomatiche, ma possono causare un senso di pressione, dolore o pesantezza. Un improvviso dolore acuto può indicare la rottura, la torsione annessiale o l’emorragia. L’emorragia in una cisti o la filtrazione nella pelvi è molto comune e produce un dolore importante. La rottura di una cisti dermoide può causare una grave peritonite chimica. Nel caso della torsione di una cisti ovarica, il peduncolo può essere detorto se sembra vitale. Una vena ovarica trombizzata dopo una torsione prolungata richiede l’asportazione dell’ovaio interessato per prevenire una successiva tromboembolia.

La malattia infiammatoria acuta della pelvi (salpingite, endometrite) è, di solito, bilaterale ed è associata a un grave dolore addominale basso e a una dolorabilità al movimento della cervice (. Di solito, accompagnano il dolore la febbre, la leucocitosi e una secrezione cervicale mucopurulenta. La nausea e il vomito sono poco frequenti. L’ascesso tubo-ovarico è una complicanza tardiva e la sua rottura può causare una temporanea riduzione del dolore, che è però seguita da un improvviso, grave e incessante dolore e da un deterioramento delle condizioni generali che richiedono il trattamento chirurgico.

La sindrome da congestione pelvica si manifesta con un dolore che insorge 7-10 giorni prima delle mestruazioni. Il dolore è più grave quando la donna è seduta o sta in piedi ed è alleviato dalla posizione supina. Si pensa che questa sindrome sia causata dalla congestione vascolare o dalla varicosità delle vene pelviche. È spesso associata a un dolore localizzato nella parte inferiore del dorso, nelle gambe, alla dispareunia e, meno frequentemente, a sintomi simili a quelli della SPM, quali la stanchezza, la labilità dell’umore, la cefalea e la distensione addominale. All’esame obiettivo, l’utero è, di solito, dolorabile e il dolore è uguale a quello provato durante il rapporto sessuale. Solitamente, risponde ai FANS.

La retroversione dell’utero è una rara causa di dolore pelvico. I sintomi includono il senso di pressione pelvica e il dolore al dorso. Il tentativo coronato da successo con un pessario predice la buona risposta alla chirurgia. Possono essere eseguite in base al desiderio della paziente di avere dei bambini, un’isterectomia vaginale o la sospensione dell’utero.

Le aderenze dovute a un precedente intervento o a un’infezione pelvica possono causare dolore. Le pazienti devono essere avvertite del fatto che la rimozione delle aderenze (adesiolisi) può peggiorare il dolore e che anche se l’intervento ha successo, le aderenze possono riformarsi e causare ulteriore dolore.

La dispareunia da penetrazione profonda senza anomalie intrinseche è frequente. Istruire il partner a ridurre la profondità della penetrazione durante il rapporto sessuale può essere di aiuto.

La neoplasia pelvica è una rara causa di dolore pelvico.

La vulvodinia (dolore vulvare) è un dolore senza una causa apparente. La cicatrice di un’episiotomia ne può essere responsabile. Deve essere esclusa la vestibolite e devono essere prese in considerazione le cause psicogene.

Di origine extrapelvica

Il dolore può essere riferito dagli organi extrapelvici alla pelvi.

Il dolore pelvico può essere dovuto a problemi GI in oltre il 60% dei casi. Poiché l’intestino e gli organi pelvici condividono l’innervazione viscerale, il dolore ai quadranti addominali inferiori di origine GI è spesso confuso con quello di origine pelvica. La peritonite dovuta a un’infezione pelvica è di difficile distinzione da quella dovuta a un’appendicite.

Il rapporto del dolore con i pasti o con la defecazione indicano la presenza di un problema GI. L’alternarsi della stipsi e della diarrea, l’attenuazione del dolore dopo la defecazione, l’improvvisa necessità di defecare dopo un pasto o il peggioramento del dolore con lo stress indicano una sindrome dell’intestino irritabile o del colon spastico. La dispareunia può essere legata alla sindrome dell’intestino irritabile. Feci dure e rare, con dolore durante o dopo l’evacuazione, un senso di pienezza rettale o una sensazione di evacuazione incompleta indicano una stipsi cronica. Un dolore ricorrente nel quadrante inferiore di sinistra con febbre, specialmente in una donna > 40 anni, indica una diverticolite. La malattia infiammatoria dell’intestino, indicata da una dolorabilità del retto e il cancro sono poco frequenti, ma devono essere esclusi. Le emergenze chirurgiche, come l’appendicite, di solito, si manifestano più acutamente, ma devono essere prese in considerazione.

Se il dolore non aumenta, è indicata un’ulteriore ricerca delle cause, prima di iniziare il trattamento. L’ecografia durante l’episodio può rivelare una calcolosi della colecisti o dei calcoli ureterali. In pazienti selezionate, sono appropriati una sigmoidoscopia, una colonscopia o un clisma opaco.

I sintomi tipici dei problemi delle vie urinarie includono la pollachiuria, la disuria, il bruciore, la febbre, i brividi, l’ematuria e il dolore a tipo colica ureterale. A volte, l’unico reperto è una dolorabilità sovrapubica o in corrispondenza dell’area del trigono. L’analisi delle urine, la cistouretroscopia e gli studi urodinamici sono utili per la diagnosi. Difficoltà a urinare dopo il coito indicano la sindrome uretrale (disuria e pollachiuria senza batteriuria), con o senza un’uretrite cronica. Questa sindrome può richiedere una dilatazione uretrale. Una volta che i sintomi sono migliorati, la donna deve urinare regolarmente dopo il coito per ridurre il rischio di recidiva.

Il dolore che si irradia in basso alle gambe o che è peggiorato dal movimento indica la presenza di un problema muscolo-scheletrico. Anche una postura errata, un’andatura anormale, una scoliosi, lo stare in piedi su di un solo lato, una lordosi lombare marcata, una discrepanza nella lunghezza degli arti inferiori, un pregresso intervento chirurgico con una diagnosi di pelvi normale o una storia di un trauma basso del dorso indicano una causa muscolo-scheletrica.

Il rilassamento pelvico sintomatico (cistocele, rettocele o prolasso uterino) o i tumori pelvici possono causare sintomi da compressione, senso di peso pelvico o una sensazione di “organi che protrudono dalla vagina.”

La lombalgia, un disturbo frequente, è causato, più spesso, da una errata postura, dalla mancanza di esercizio, dal trauma o da una malattia scheletrica (p. es., osteoporosi, rottura di un disco intervertebrale, osteoartrite, tumore osseo) che da un disordine ginecologico.

La diastasi della sinfisi pubica è una rara causa di dolore pelvico, più frequentemente secondaria a una gravidanza. Una storia di dolore pubico che insorge durante la deambulazione e il dolore alla pressione dell’osso pubico durante l’esame obiettivo dell’addome o durante l’esame della pelvi, permettono la diagnosi. La paziente è trattata con il riposo e, se non sta allattando, con dei FANS. Il disordine può impiegare fino a 6 mesi per risolversi.

I punti dolorosi della parete addominale possono causare dolore pelvico e possono essere identificati all’esame dell’addome sui margini laterali del muscolo retto. Nei punti dolorosi si può iniettare un anestetico locale ( 10 ml di bupivacaina allo 0,25%), con la completa risoluzione del dolore. Se i punti dolorosi non vengono anestetizzati direttamente, l’iniezione può essere meno efficace, ma può comunque ridurre la dolorabilità, rilasciare lo spasmo muscolare e diminuire il dolore alla palpazione del muscolo retto. La fisioterapia, i FANS, i miorilassanti e l’applicazione del calore sono utili associazioni al trattamento.

Gli esami di laboratorio sono necessari per escludere le cause organiche del dolore. Il disordine da somatizzazione è un frequente disturbo psicogeno nelle pazienti con dolore pelvico cronico .I problemi emotivi si possono manifestare come disturbi fisici. Spesso la paziente ha molti disturbi per i quali non può essere identificata alcuna causa organica. In questi casi è raccomandata la consulenza psichiatrica.

Le vittime di un abuso fisico o sessuale nell’adolescenza o nell’età adulta possono lamentare un dolore pelvico cronico. Queste pazienti sono ad alto rischio per altri disturbi psicologici o psichiatrici. Il colloquio deve essere comprensivo, ma deve essere chiesto alla paziente se è mai stata toccata da qualcuno contro la propria volontà, da bambina o da adulta. L’invio per una consulenza e per partecipare a un gruppo di supporto psicologico può essere d’aiuto.

Fibroadenomi e miomi utero

Tumori

Il fibromioma uterino, o fibroma dell’utero, è un tumore dell’utero.

Il leiomioma uterino, o più comunemente fibroma, è il tumore benigno più frequente dell’utero. Il fibroma è una formazione solida, che si sviluppa a carico della muscolatura liscia della parete uterina: può essere localizzato all’interno dell’utero (cavità endometriale), nello spessore della sua parete muscolare (miometrio) o crescere verso l’esterno (perimetrio).

Soggetti a rischio

Lo sviluppo dei fibromi è ormonodipendente essendo infatti correlato alla secrezione ormonale ovarica e precisamente alla sua componente estrogena. Dopo la menopausa si verifica una drastica caduta dei livelli degli estrogeni ragion per cui i fibromi tendono a regredire spontaneamente, e con loro la sintomatologia ad essi correlata. Il fibroma uterino colpisce circa 1/4 delle donne in età fertile (tuttavia più della metà delle donne affette non presenta alcun disturbo correlato a questa patologia). In particolare, nelle donne di origine Afro-Caraibica, la presentazione del fibroma può avvenire anche sotto i 30 anni di età. Più fibromi possono colpire la stessa paziente (fibromatosi) e le loro dimensioni possono variare considerevolmente (da una ciliegia fino ad una formazione occupante tutto l’addome). Come già evidenziato, la maggioranza dei fibromi non comporta sintomi e perciò non richiede alcun intervento.

Non esistono cure mediche efficaci. L’utilizzo di sostanze quali i GnRh analoghi, che inducono una menopausa artificiale temporanea, non è efficace né consigliabile se non nell’ottica di una preparazione all’intervento chirurgico in casi di anemia grave. Il loro trattamento è necessario in caso di crescita o di disturbi come dolore pelvico, senso gravativo addominale o compressione su organi vicini soprattutto la vescica e l’intestino (la paziente in tali casi riferisce crampi addominali, ripetuti stimoli ad urinare (pollachiuria) soprattutto di notte, stitichezza o mal di schiena. Il trattamento dei fibromi è anche necessario in caso di rapido accrescimento, sanguinamenti anomali come perdite emorragiche (metrorragia) o mestruazioni abbondanti (menorragia) o infine, se si rendono responsabili di ripetuti aborti.

L’intervento di asportazione dei fibromi (miomectomia) può avvenire mediante il tradizionale intervento in laparotomia (apertura dell’addome), mediante laparoscopia (utilizzo di sonde endospiche attraverso incisioni cutanee ridotte) o, in casi di fibromi che si sviluppano all’interno della cavità uterina (fibromi sottomucosi), con tecnica isteroscopica attraverso la vagina e il collo uterino.

Anziché essere asportato il fibroma può venire ridotto di dimensioni fino alla cicatrizzazione completa attraverso l’embolizzazione dei vasi che lo irrorano. Viene impiegato un catetere fatto progredire dall’arteria femorale, situata all’inguine, sino ai vasi tumorali sotto guida radiologica (quindi un approccio molto simile a quello della coronarografia). Una volta raggiunte le arterie tumorali da trattare vengono iniettate delle microsfere (embosfere) che le chiudono. Nel tempo (occorrono dai 6 ai 12 mesi a seconda delle dimensioni del fibroma) si assiste alla necrosi coagulativa della massa ed alla sua successiva sostituzione con tessuto cicatriziale che ingloba anche le microsfere.

Vedi voci correlate fibromiomi e miomi utero

Ciclo mestruale

Cosa sono innanziutto le mestruazioni? Sono costituite da sangue ed endometrio.
ovverossia la mucosa che tappezza l’interno della cavità uterina e che si rinnova ogni 28 giorni dopo essere stata espulsa fuori.

Il ciclo mestruale è una sequenza di cambiamenti fisiologici periodici che ha luogo nelle femmine di alcune specie animali che ha come fine ultimo la maturazione di una cellula uovo e la preparazione di un tessuto adatto al suo impianto. Tale processo è correlato alla produzione ciclica di ormoni e al suo mantenimento concorrono diverse strutture (sistema nervoso centrale, ipotalamo, ipofisi ed ovaio) strettamente collegate tra loro. Il ciclo mestruale riconosce due fasi principali concomitanti che implicano modificazioni cicliche dell’ovaio (ciclo ovarico), dell’endometrio e del canale cervicale (ciclo uterino).

Solo le donne e i primati vivono un vero ciclo mestruale. Molti placentati e mammiferi passano invece delle fasi di estro o di calore. Il ciclo mestruale è sotto il controllo degli ormoni sessuali ed è necessario per la riproduzione. Nelle donne tipicamente, il ciclo mestruale si ripete con cadenza mensile, tra la pubertà e la menopausa.

Durante il ciclo mestruale, il corpo della donna sessualmente matura fa aumentare le dimensioni dell’endometrio dell’utero con un progressivo aumento di estrogeni, e quando questo ormone raggiunge livelli critici viene prodotto dell’estradiolo, e poco dopo inizia la stimolazione delle ovaie per mezzo dell’ormone FSH (Follicle Stimulating Hormone), e dell’ormone luteinizzante LH. I follicoli iniziano a crescere e dopo qualche giorno uno di loro matura in un ovulo a causa di un processo di feedback negativo. A quel punto le ovaie rilasciano un ovulo (o eventualmente più di uno, nel caso in cui ci sia una doppia emissione di ovuli durante l’ovulazione, e in questo caso si hanno dei gemelli eterozigoti o gemelli non identici durante l’ovulazione. Gemelli identici, o monozigoti, si hanno da un singolo ovulo, attraverso la mitosi di uno zigote in due zigoti differenti). Le cellule della granulosa e della teca che precedentemente proteggevano l’ovulo, ora si trasformano in corpo luteo, ricco di proteine e grassi, che ha la funzione di continuare la produzione di estrogeni e progesterone nei primi tre mesi di gravidanza (in seguito questo ruolo viene assunto dalla placenta). Il rivestimento dell’utero, l’endometrio (mucosa uterina), si inspessisce fino a 2-3 mm in seguito ad un aumento degli estrogeni. Dopo l’ovulazione, questo rivestimento cambia per prepararsi per il potenziale concepimento e impianto dell’uovo fecondato per dare il via a una gravidanza (si inspessisce fino a 5-6 mm, si arricchisce di capillari e di depositi di lipidi e glicogeno grazie allo stimolo del progesterone). L’ormone progesterone cresce dopo l’ovulazione e raggiunge il picco poco dopo.

Se la fertilizzazione e la gravidanza non vanno avanti, l’utero si libera del rivestimento culminando con le mestruazioni, che segnano il punto minimo per l’attività degli estrogeni. Questo si manifesta al mondo esterno nella forma del “mestruo”: parte essenziale dell’endometrio e prodotti sanguigni che escono dal corpo attraverso la vagina. Sebbene questo sia comunemente definito come sangue, differisce nella composizione dal sangue venoso. I cicli mestruali si contano dall’inizio della mestruazione, poiché questo è un segno esteriore che corrisponde da vicino al ciclo ormonale. Il mestruo, o lo spurgo o altri segni mestruali possono terminare in diversi punti nel nuovo ciclo.

L’uso comune si riferisce alle mestruazioni (dal latino mensis, mese, ovvero che si verificano una volta al mese) come un “ciclo”. Questo spurgo può indicare che una donna non è incinta anche se si può verificare la presenza di perdite anche nelle prime fasi della gravidanza, chiamate false mestruazioni. Queste differiscono dall’effettivo ciclo mestruale in quanto sono perdite minori del solito, ma talvolta questa differenza può non essere notata. Durante gli anni fertili, la mancanza di mestruazioni può dare la prima indicazione a una donna che potrebbe essere incinta.

Le mestruazioni formano una normale parte di un processo ciclico naturale che si svolge nelle donne sane tra la pubertà e la fine della fertilità. L’inizio delle mestruazioni, conosciuto come “menarca”, avviene attorno ai dodici anni, ma è normale tra gli 8 e i 16. Fattori quali l’eredità, la dieta e soprattutto la salute possono accelerare o ritardare il menarca.

La condizione di pubertà precoce è causa del sopraggiungere delle mestruazioni in bambine di soli 8 anni. Alcune donne hanno il loro primo ciclo nella loro tarda adolescenza, che è il periodo dell’accrescimento della statura. L’ultimo periodo, la menopausa, solitamente sopraggiunge tra i 45 e i 55 anni. Variazioni di questo schema necessitano di cure mediche. L’amenorrea si riferisce alla prolungata assenza del mestruo durante il periodo fertile di una donna per ragioni diverse dalla gravidanza. Per esempio, le donne con pochissimo grasso corporeo, come le atlete, potrebbero cessare di mestruare. La presenza di mestruazioni non prova che l’ovulazione abbia avuto luogo: le donne che non ovulano possono avere cicli mestruali. Questi cicli anovulari tendono ad avvenire con meno regolarità e mostrano una maggiore variazione nella lunghezza del ciclo. Inoltre, l’assenza delle mestruazioni non prova che la fertilizzazione sia avvenuta poiché la mancata produzione dell’ormone in donne non incinte può sopprimere in certe occasioni il flusso mestruale.

Le donne mostrano considerevoli variazioni nella lunghezza dei loro cicli mestruali, e la lunghezza del ciclo differisce a seconda delle specie animali.

Mentre la lunghezza del ciclo può variare, 28 giorni sono generalmente presi come rappresentativi della media del ciclo ovulatorio nelle donne. Per convenzione si usa l’inizio delle perdite mestruali per segnare l’inizio del ciclo, così che il primo giorno di perdite è chiamato “primo giorno del ciclo”.

Sindrome aderenziale

Fanno parte dei normali processi di riparazione tissutale in seguito ad un trauma chirurgico o ad altre patologie quali peritoniti, endometriosi o imnfiammazioni pelviche passate inosservate, con formazione di tessuto fibroso che può inglobare tra loro i diversi visceri addominali o determinare tenaci adesioni tra questi ed il peritoneo. Le conseguenze cliniche delle aderenze sono rappresentate da:

Sterilità

Ostruzione delle tube

La terapia medica o chirurgica dipende dallo stato di avanzamento delle aderenze,dalla loro localizzazione e da altri fattori che il ginecologo deve valutare con esami sia clinici che strumentali.
intestino tenue: sicuramente maggiormente frequente in età pediatrica tuttavia in un’indagine condotta su 48 donne affette da ostruzione intestinale acuta il 66% avevano precedentemente subito interventi chirurgici pelvici. : si calcola che circa il 40% dei casi di sterilità nella donna sia causato da aderenze pelviche. Le stesse possono interferire con la fecondazione a causa delle alterazioni anatomo-funzionali che determinano a carico delle tube di Falloppio. Dolore pelvico cronico: è possibile identificare la causa del dolore pelvico cronico nelle aderenze in circa il 13-36% delle donne e spesso le stesse aderenze sono all’origine di dispareunia.

Vulvovaginiti e cerviciti

Si chiama genericamente vaginite una infiammazione acuta o cronica della vagina, parte dell’apparato genitale femminile.

Si distingue in vaginite primaria quando l’infiammazione ha origine nella vagina e vaginite secondaria quando l’infiammazione ha origine in una sede vicina.

Spesso l’infiammazione si estende anche alla vulva e in questo caso si parla più propriamente di vulvovaginite.

La vaginite è una condizione comunissima: 75 donne su 100 vanno incontro a vulvovaginite da infezione micotica nel corso della propria vita, e nel 90% dei casi si tratta di candidosi; in circa la metà di questi casi si va incontro ad almeno una recidiva, e il 5% delle donne in età adulta soffre addirittura di più casi di vulvovaginite da candidosi durante l’anno.[1]

Le infezioni in generale rendono conto del 90% dei casi in età fertile.

Le infezioni che portano a vaginite o vulvovaginite possono essere causate da varie specie di microrganismi, tra i quali si ricordano in ordine di incidenza:

funghi come la Candida albicans (candidosi);
batteri come la Gardnerella vaginalis (vaginosi).
protozoi come il Trichomonas vaginalis (tricomoniasi);
Altri agenti infettivi che possono provocare vulvovaginiti sono la Neisseria gonorrhoeae (gonorrea), il Bacterium coli, l’herpes simplex e non solo.

Alcuni agenti infettivi possono procurare ulcerazioni, come l’Hemophilus Ducreyi (ulcera venerea). Altri provocano aderenze tra le pareti della vagina, che poi si ulcerano; si tratta per lo più di malattie infettive generali come tifo, scarlattina, vaiolo, difterite e così via.

Per approfondire, vedi le voci Candidosi, Vaginosi, Gonorrea, Herpes e Ulcera venerea.

Il diabete mellito è un fattore di rischio per la vulvovaginite da Candida.

Altre cause possono essere di tipo chimico (reazioni allergiche o causticazioni) oppure fisico (eventi termici, meccanici o la presenza di un corpo estraneo). Gli stimoli chimici o fisici possono provocare una semplice irritazione della mucosa rendendola però in questo modo più facilmente soggetta a infezioni, causando la vaginite indirettamente.

Prima della pubertà possono svilupparsi vaginiti senza una causa specifica, in quanto la vagina non ancora pienamente sviluppata è meno acida e quindi meno protetta dagli agenti infiammatori.

Dopo la menopausa può insorgere una vaginite di origine atrofica detta vaginite climaterica o senile causata dal calo degli estrogeni. Una vaginite di origine atrofica può insorgere per calo di estrogeni anche dopo il parto o durante l’allattamento, oppure dopo la rimozione chirurgica delle ovaie.

Anche la gravidanza può portare modificazioni alla vagina che possono favorire l’insorgenza della patologia.

Alcuni agenti infettivi sono causa di malattie sessualmente trasmissibili e dunque si trasmettono con il rapporto sessuale. Altre infezioni non sono sessualmente trasmissibili ma si presentano più spesso in donne sessualmente attive per diversi motivi: lo stimolo meccanico, il contatto con lo sperma, infezioni ai genitali del partner e così via possono alterare lo stato della vagina e provocare irritazioni o infiammazioni che possono fornire un terreno favorevole allo sviluppo dell’infezione.

Alcune infezioni possono essere contratte dalla neonata durante il parto.

Altri agenti infettivi possono essere introdotti nella zona vulvo-vaginale da cattiva igiene; in particolare il Bacterium coli normalmente presente nelle feci può essere trasportato dall’ano alla vagina con una pulizia effettuata da dietro verso avanti.

L’assunzione di antibiotici può colpire la flora batterica naturalmente presente nella vagina (che serve anche da barriera contro le infezioni) e permettere un’infezione opportunista.

Tra le sostanze che possono provocare una reazione allergica con conseguente vaginite vi possono essere i detergenti (inclusi i bagnoschiuma), i profumi, i profilattici, gli spermicidi, e così via.

Le causticazioni sono generalmente causate da potenti disinfettanti (come il sublimato corrosivo) o altre applicazioni topiche non diluiti sufficientemente.

Tra le cause fisiche possono esserci un bagno troppo caldo, abrasioni, stimoli meccanici prolungati, lo stupro o altri abusi sessuali, il parto, sfregamenti causati da indumenti troppo attillati o non traspiranti, e così via. Un corpo estraneo è generalmente un profilattico o un assorbente interno trattenuto nella vagina.

Complicanze[modifica]Una vaginite trascurata può diventare cronica.

Alcune infezioni, tra cui quelle da Clamidia, possono propagarsi all’utero, alle tube e infine alle ovaie provocando sterilità.

Una infezione può essere propagata alla pelle in seguito al grattarsi.

Occorre anche tener conto delle complicanze proprie delle infezioni che hanno causato la vulvovaginite (candidosi, gonorrea, ecc.).

L’uso di indumenti troppo attillati o non traspiranti, oltre a essere causa o a favorire una vulvovaginite, può prolungare i tempi di guarigione.

I disturbi accusati possono essere più o meno intensi e sono principalmente legati allo stato irritativo: bruciore, prurito alla vulva o alla vagina, perdite liquide o semiliquide; alcune vaginiti possono essere asintomatiche.

Si distinguono a seconda dei sintomi associati:

Forme acute:vulvovaginite desquamativa purulenta
si ha in presenza di arrossamento e turgore della mucosa e formazione di pus, ed è la forma sintomatica più comune;
vulvovaginite ulcerosa
quando si accompagna a ulcerazioni; è la vulvovaginite conseguente a ulcera venerea;
vaginite aderente
quando l’infiammazione è provocata da aderenze nelle pareti della vagina; è la forma acuta più comune conseguente a vaginite atrofica;
vulvovaginite pseudomembranosa
si ha quando le aderenze nelle pareti della vagina provocano ulcerazioni, e si ha generalmente nelle vaginiti secondarie;
vaginite enfisematosa
si presenta con vescicole piene di gas ed è di origine batterica; spesso è asintomatica e il più delle volte guarisce autonomamente.
la candidosi provoca una perdita bianca e impalpabile; si accompagna a forte prurito e dolore durante il coito;
la vaginosi batterica provoca una perdita bianca o grigia, densa e dall’odore simile al pesce, in particolare dopo il coito che solitamente non è doloroso;
la tricomoniasi provoca una perdita giallastra o verde, schiumosa e maleodorante; si accompagna a prurito e dolore durante la minzione o il coito;
l’infezione da Bacterium coli provoca una perdita marroncina o verde maleodorante; si accompagna a irritazione delle labbra e dell’orifizio vaginale;
l’infezione da herpes non altera la normale secrezione vaginale; si accompagna a dolorose vescicole piene d’acqua e febbre e turgore ghiandolare;
la vaginite atrofica ha una secrezione vaginale scarsa; si accompagna a dolore durante la minzione, il coito è doloroso e seguito da una leggera emorragia;
Trattamento[modifica]Alla base di qualunque trattamento ci sta una corretta igiene intima; in particolare nelle vulvovaginiti da Bacterium coli occorre correggere alcuni comportamenti errati: imparare a lavarsi le mani prima e dopo l’uso del bagno e pulirsi verso l’indietro.

Durante il trattamento può essere indicato utilizzare indumenti traspiranti, ad esempio slip di cotone, ed evitare indumenti che possano irritare ulteriormente la zona, troppo attillati, di nylon o perizoma. Rimuovere l’intimo durante il riposo notturno può aiutare la guarigione.

Nelle vaginiti causate da un corpo estraneo i sintomi generalmente scompaiono con la rimozione dello stesso.

Sterilità

Sterilità ed infertilità, quando non si riescono ad avere bambini

L’OMS definisce sterilità la situazione di una coppia in cui uno o entrambi i membri sono affetti da una condizione fisica permanente che non rende possibile il concepimento. Questo si verifica in caso di azoospermia, di menopausa precoce o di assenza di utero congenita.

Si parla, invece, di infertilità quando una coppia, per cause relative all’uomo o alla donna, non riesce ad ottenere una gravidanza dopo un anno di rapporti costanti e non protetti. Il termine infertilità, quindi, al contrario di sterilità, non si riferisce ad una condizione assoluta, bensì ad una situazione generalmente risolvibile e legata ad uno o più fattori interferenti. La differenza tra i due termini spesso viene elusa anche in ambito formale: autorità sanitarie, progetti ministeriali, personale medico, utilizzano come sinonimi due termini che tali non sono. Questo implica conseguenze socioeconomiche importanti, come per esempio la possibilità di usufruire della copertura da parte del servizio sanitario. Primaria e secondaria Mentre il termine di sterilità primaria si riferisce a persone che non sono mai state in grado di concepire, la sterilità secondaria è l’impossibilità di concepire un secondo figlio dopo aver già concepito e/o portato a termine una normale gravidanza. Oltre a varie condizioni mediche (e.s. ormonali), essa potrebbe essere l’effetto dello stress avvertito nel fornire un fratello al primo figlio. Tecnicamente, non si parla di sterilità secondaria se uno dei partner è cambiato. Cause Secondo l’Associazione Americana per la Medicina Riproduttiva, la sterilità colpisce circa 6,1 milioni di persone negli Stati Uniti, ossia il 10% della popolazione in età fertile. La sterilità femminile conta per un terzo dei casi, quella maschile per un altro terzo, la sterilità di coppia (sterilità combinata) per il 15% e il resto rimane “inspiegato”. In Italia, secondo una relazione avente come oggetto lo “Stato di attuazione della Legge N. 40/2004, Art. 15, in materia di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)”, presentata dall’Istituto Superiore di Sanità (organo del Ministero della Salute) al Parlamento il 30 aprile 2008, si riscontrano i seguenti fattori causali di infertilità[1]: Fattori causali infertilità (%) Fattore maschile 25,5% Infertilità endocrina ovulatoria 16,9% Endometriosi 6,0% Fattore sia maschile che femminile 17,3% Infertilità inspiegata 29,1% Altro 5,3% Sterilità femminile La fertilità femminile è massima a circa 23 anni. Quindi decresce, anche se lentamente, fino a 30 anni, un po’ più rapidamente tra i 30 e i 35, poi rapidamente dai 35 anni in su, fino alla menopausa, il periodo in cui nella donna cessa l’ovulazione. Durante il ciclo mestruale l’ovulo è più facilmente fecondabile tra il 17º e il 12º giorno prima delle mestruazione. I fattori che possono impedire la fecondazione dell’ovulo sono molteplici e la valutazione nei singoli casi può divenire complicata. Tra la cause maggiormente oggetto di studio vi è la carenza di acido folico. Possibili cause di infertilità femminile sono:

Cause generali
- Diabete mellito, disordini della tiroide, malattie alle ghiandole surrenali
- Rilevanti malattie epatiche, o renali
- Cause psicologiche
Cause ipotalamiche-pituitarie:
- Sindrome di Kallmann
- Disfunzioni dell’ipotalamo
- Iperprolattinemia
- Ipopituitarismo
- Sindrome di Cushing
Cause ovariche
- Sindrome dell’ovaio policistico
- Anovulazione
- Ridotta disponibilità ovarica
- Disfunzione del corpo luteo
- Menopausa prematura
- Disgenesia gonadale (Sindrome di Turner)
- Tumore ovarico
Cause tubariche/peritoneali
- Endometriosi
- Aderenze pelviche
- Infiammazione pelvica (PID, generalmente dovuta a clamidia)
- Occlusione tubarica
Cause uterine
- Malformazione dell’utero
- Fibrosi uterina (leiomioma)
- Sindrome di Asherman
Cause cervicali
- Stenosi cervicale
- Anticorpi antispermatici
Cause vaginali
- Vaginismo
- Ostruzione vaginale

Sterilità maschile Possibili cause di infertilità maschile, o impotentia generandi (in latino “incapacità di generare”), sono:

Cause pre-testicolari
- Problemi endocrini, es. diabete mellito, sindrome di Cushing, disordini della tiroide
- Disordini ipotalamici, es. Sindrome di Kallmann
- Iperprolattinemia
- Ipopituitarismo
- Ipogonadismo a vario titolo
- Criptorchidismo
- Cause psicologiche
- Intossicazioni da droghe, alcool, sostanze chimiche, uso di alcuni farmaci (antidepressivi SSRI, neurolettici…)
- Avitaminosi (in particolare la carenza di acido folico)
- Irradiazione con raggi x o gamma
- Fonti di calore che elevino la temperatura testicolare in modo costante e continuativo
Cause testicolari
- Cause genetiche (Sindrome di Klinefelter, Traslocazione robertsoniana)
- Neoplasie, (seminoma)
- Insuccesso idiopatico
- Varicocele
- Trauma fisico
- Idrocele
- Esiti di Parotite epidemica
Cause post-testicolari e peniene
- Ostruzione del Dotto deferente
- Infezione, es. prostatite
- Eiaculazione retrograda
- Ipospadia
- Impotentia coeundi
- Disfunzioni o malformazioni del pene

L’esame principale da eseguire in caso di sospetta sterilità maschile è lo spermiogramma con spermiocoltura. Questa analisi include il conteggio degli spermatozoi e la misura della loro motilità al microscopio: La produzione di pochi spermatozoi è detta oligospermia, l’assenza di spermatozoi azoospermia. Una produzione quantitativamente sufficiente ma con scarsa motilità è detta astenozoospermia. L’impotentia generandi è l’impossibilità di procreare. Va distinta dall’impotentia coeundi che definisce l’impossibilità di portare a compimento il coito. In sostanza, l’impotentia generandi è la situazione in cui si trovano gli uomini che, pur in grado di avere un normale rapporto sessuale, sono sterili. Al contrario, un uomo affetto da impotentia coeundi può non essere affetto da impotentia generandi, e potrebbe essere in grado di generare attraverso tecniche di fecondazione assistita. La riduzione di fertlità maschile è anche correlabile a fattori nutrizionali. Uno studio del 2012 evidenzia per la prima volta una potenziale significativa correlazione (35% ca) fra sub-fertilità maschile (numero e concentrazione degli spermatozoi), con l’assunzione di acidi grassi saturi (inversa), e omega-3 polinsaturi (diretta)[2]. Sterilità di coppia In alcuni casi, entrambi i partner possono essere sterili o subfertili, e la sterilità della coppia deriva dalla combinazione di queste condizioni. In altri casi può accadere che i partner siano indipendentemente fertili, ma la coppia non riesca a concepire insieme senza assistenza medica; la causa si sospetta possa essere immunologica o genetica. Diagnosi I due partner devono essere sottoposti ad accertamenti specifici per individuare la possibile causa di sterilità. Una buona indagine preliminare che prenda in considerazione abitudini sessuali e voluttarie, malattie pregresse, caratteristiche dei cicli mestruali e così via è indispensabile per orientare le ricerche successive. Nel maschio è fondamentale l’esame dello sperma. Al bisogno si possono effettuare anche esami ormonali, cromosomici e di valutazione morfologica degli organi dell’apparato urogenitale. Nella femmina occorre valutare la presenza di ovulazione e l’assenza di ostruzioni a livello delle tube. A tale scopo si utilizzano: il semplice rilevamento della temperatura corporea durante tutto il ciclo mestruale associato a monitoraggio ecografico e ormonale; l’isterosalpingografia, esame radiologico eseguito con mezzo di contrasto che evidenzia la cavità uterina, il decorso e la presenza di ostruzioni a livello delle tube; l’ecografia dell’utero e delle ovaie per individuare eventuali malformazioni o malattie; la laparoscopia mediante un endoscopio a fibre ottiche introdotto nell’addome, che consente di osservare direttamente lo stato delle tube, delle ovaie e della pelvi. Anche nella donna possono essere utili, inoltre, esami ormonali e test cromosomici per eventuali malattie genetiche.

Ciclo mestruale

Cosa sono innanziutto le mestruazioni?

Sono costituite da sangue ed endometrio. Ovverossia la mucosa che tappezza l’interno della cavità uterina e che si rinnova ogni 28 giorni dopo essere stata espulsa fuori.